Tragedia w Kamionce Małej. Dyrektor Kunecka: „System działał bez zarzutu. To był ludzki błąd”

Po tragedii w Kamionce Małej, dyrektor Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie Kazimiera Kunecka powołała komisję, która zajęła się oceną przyjęcia zgłoszenia i wysłania w piątkowy wieczór zespołu ratownictwa medycznego.

Komisja pracowała od poniedziałku. Jej członkowie zapoznali się z nagraniami rozmów. Jak już pisaliśmy, każde zgłoszenie, jakie wpływa do Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie jest rejestrowane. Komisja zapoznała się również z wyjaśnieniami, jakie złożyli wszyscy dyspozytorzy pracujący na tej zmianie.

Wczoraj (5 sierpnia) na biurku Kazimiery Kuneckiej znalazły się ustalenia poczynione przez powołany przez nią zespół.

- Komisja zakończyła postępowanie wyjaśniające – powiedziała naszemu portalowi dyrektor Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie. – W toku tego postępowania ustalono, że dyspozytor nie do końca zastosował procedurę przyjęcia wezwania, co spowodowało opóźnienie o około dwanaście minut zadysponowania właściwego zespołu ratownictwa medycznego. Komisja ustaliła, że został zadysponowany zespół z Nowego Sącza do Kamionki Małej w powiecie sądeckim, zamiast do Kamionki Małej w powiecie limanowskim.

System, jak przyznała dyrektor Kunecka, działał prawidłowo. Z ustaleń komisji wynika, że o wysłanie pogotowia ratunkowego nie do tej Kamionki Małej, w której na pomoc czekał chory, było efektem błędu ludzkiego. Kiedy pomyłka miejscowości o tej samej nazwie została zauważona, natychmiast do chorego pojechała karetka specjalistyczna z lekarzem z Limanowej. Niestety, mimo reanimacji, 58-letni mężczyzna zmarł.

- Obowiązuje procedura przyjmowania zgłoszenia – wyjaśnia dyrektor Kunecka. – Dyspozytor, w trakcie zbierania wywiadu od osoby zgłaszającej ma zapytać m.in. o miejscowość, gminę i powiat, w jakim ona znajduje się. Ten konkretny dyspozytor zapytał w wywiadzie o miejscowość, natomiast nie zapytał o gminę. Jest to osoba mająca dwudziestokilkuletnie doświadczenie zawodowe na takim stanowisku.

Jak przyznała szefowa tarnowskiej stacji pogotowia, mężczyzna ten pracuje tylko we wspomnianej stacji. Bywa, też, że dyspozytorzy pracują jeszcze gdzieś indziej, jako ratownicy medyczni.

Wspomniany dyspozytor pełnił dyżur w stacji w Tarnowie od godz. 19, a zgłoszenie wezwania z Kamionki Małej na Limanowszczyźnie wpłynęło o godz. 20.26.

Zdaniem dyrektor Kuneckiej mężczyzna raczej nie był przemęczony

- Po wpisaniu Kamionki Małej do systemu, wyświetliły mu się dwie miejscowości o tej nazwie – jedna znajdująca się w gminie Kamionka Wielka w powiecie nowosądeckim, druga – w gminie Laskowa, w powiecie limanowskim – dodaje dyrektor. – Musiał on wybrać błędnie. Jest to po prosu błąd ludzki, który naprawdę trudno wytłumaczyć. Być może w tym przypadku zadziałały emocje, ale w przypadku dyspozytora tak nie powinno być. Dyspozytor bardzo szybko wysłał zespół pogotowia ratunkowego. Starał się bardzo szybko pomóc. Rozmawiałam z tym pracownikiem. On sam nie był w stanie wyjaśnić, dlaczego tak zrobił. Jeszcze raz chcę podkreślić, z całą odpowiedzialnością. Nie był to błąd systemu, który działa bardzo dobrze. Moim zdaniem jest to w Małopolsce najlepszy system informatyczny, jeśli chodzi o ratownictwo. Współpraca z ratownikami karetek pogotowia z powiatów nowosądeckiego, limanowskiego i innych znajdujących się w zasięgu działania naszej stacji układa się bez zastrzeżeń.

Jak dowiedzieliśmy się, każdy dyspozytor przechodzi systematycznie szkolenia. W ubiegłym roku do Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie wpłynęło około 145 tysięcy wezwań o pomoc.

- Jest nam niezmiernie przykro z powodu tego co się stało – stwierdza Kunecka. – Taka sytuacja nie powinna mieć w ogóle miejsca. Zintensyfikujemy szkolenia, aby do podobnych zdarzeń nie dochodziło w przyszłości.

Dyspozytor, który, jak ustaliła komisja, nie dopełnił w przypadku piątkowego zgłoszenia wszystkich obowiązujących procedur, został odsunięty od pracy. Szefowa Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w najbliższych dniach względem tej osoby podejmie decyzje kadrowe.

Zapytaliśmy dyrektor Kunecką, czy może warto byłoby przywrócić dyspozytornię w Nowym Sączu?

- Nic to nie zmieni. System będzie najprawdopodobniej ten sam.

Prokuratura prowadzi w tej sprawie śledztwo. Sekcja zwłok mężczyzny wyjaśni przyczynę zgonu 58-latka. Szefowa tarnowskiej podstacji zapewnia, że jeśli tylko prokuratura zwróci się do niej o przekazanie ustaleń powołanej przez nią komisji, takie materiały zostaną natychmiast udostępnione śledczym.

(MACH)
Fot. (MACH) – zdjęcie ilustracyjne.