Popraw błędy

Nazwa instytucji - kandydata *
Imię i nazwisko głosującego *
Adres zamieszkania głosującego *
Numer telefonu głosującego *
Adres e-mail głosujacego *
Przepisz kod z obrazka *
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z promocją Plebiscytu "O nagrodę Społeczno - Kulturalnego Towarzystwa Sądeczanin", zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).